A ultrassonografia ginecológica 3D/4D, atualmente, é um método diagnóstico indispensável na avaliação das malformações uterinas: útero arqueado, útero septado, útero bicorno, útero em forme de T ou “T-shaped uterus”e útero didelfo, permitindo diagnósticos precisos. 

O conhecimento da real anatomia uterina é essencial no estudo das causas de abortamento e infertilidade.

A organização mundial de saúde (OMS) estima que há aproximadamente 8 milhões de casais inférteis no Brasil. As atuais recomendações para a avaliação do casal infértil de acordo com a ACOG (Colegio Americano de Obstetras e Ginecologistas) são:

1. A avaliação deve ser feita em qualquer mulher com infertilidade ou com alto risco de apresentá-la;
2. Mulheres com mais de 35 anos devem receber avaliação e tratamento acelerados (em até 6 meses);
3. Mulheres com mais de 40 anos requerem avaliação e tratamento imediato;
4. A avaliação deve ser imediata em mulheres com condição conhecida para causa da infertilidade;

A causa mais frequente de infertilidade conjugal é o fator feminino que é em torno de 35 %(CALDAS, 2020).  Por isso a grande importância de uma avaliação ginecológica de alta qualidade e precisão. Portanto a ultrassonografia transvaginal tridimensional (3D) tem um papel importante no diagnóstico das malformações uterinas ou mullerianas, que podem ser uma causa corrigível de infertilidade ou de abortamento de repetição. Outro papel importante da ecografia transvaginal 3D é a contagem de folículos antrais (folículos entre 2 a 10 mm de diâmetro) (CALDAS, 2020) .

• O QUE É MALFORMAÇÃO UTERINA?

As malformações uterinas, ou anomalias Müllerianas congênitas, correspondem a espectro de anormalidades causadas por fusão embriológica defeituosa ou falhas na recanalização dos ductos de Müller na formação de cavidade uterina normal.

• Por que as malformações uterinas ocorrem?

Sabemos que é necessário que haja interferências na embriogênese para que as malformações ocorram. Embora a sua etiologia exata seja ainda desconhecida. Assim há diversas teorias sobre possíveis responsáveis e a sua forma de apresentação, nomeadamente agentes teratogênicos, fatores genéticos, cromossômicos, familiares, ambientais e multifatoriais.

Dos fatores ambientais e teratogênicos ressaltamos a exposição intraútero a radiações ionizantes (como raio X e raios gama), as infecções intrauterinas (como a rubéola) ou os medicamentos como a talidomida e diestilbestrol, felizmente não mais usados.

Sobre o fator familiar, de acordo com o trabalho de Hammoud et al., um estudo retrospectivo, mostrou um risco cerca de 12 vezes maior, de desenvolvimento de anomalias uterinas em familiares diretos de mulheres (filhos) diagnosticadas com essas anomalias, em relação a população geral. Isto apoia a idéia de tendência familiar.

Quais são as malformações uterinas mais comuns?

O defeitos congênitos mais comuns são :

1.  Agenesia ou cornos rudimentares ou nenhuma estrutura uterina.
2. Úteros septados parcial ou completo; útero arqueado; útero bicorno; útero unicorno.
3. Septo vaginais.

• Malformacoes uterinas e gravidez

Os sinais e sintomas relacionados às anomalias uterinas variam de acordo com o tipo de defeito apresentado, porém frequentemente são assintomáticas e podem não ser identificadas no exame clínico ginecologico.

Infelizmente o primeiro sinal de um problema no útero pode ser complicações obstétricas como: abortos de repetição, partos prematuros, restrição de crescimento intrautero, feto em apresentações pélvica ou transversa, dificuldade no parto vaginal, aumento na mortalidade perinatal e pré eclampsia. A investigação diagnóstica é através da ultrassonografia transvaginal convencional inicialmente e se há suspeita de malformação uterina é solicitado a ultrassonografia ou ecografia tridimensional 3D. Alem do mais as malformações uterinas são frequentemente associada a malformações do sistema urinário.

• Malformação uterina tem tratamento?

O tratamento para as anomalias ou malformação uterinas congênitas é exclusivamente cirúrgico, visando restaurar a arquitetura uterina normal e preservar a fertilidade. Portanto a grande importância de um diagnóstico acurado e preciso que tem como primeira linha de investigação a ultrassonografia transvaginal, depois ultrassonografia tridimensional e por último em casos excepcionais a ressonância magnética. A cirurgia está indicada principalmente nos casos de perdas gestacionais, ou seja, abortos, devendo ser evitado nos casos assintomáticos. Dentre as opções cirúrgicas a mais efetiva e segura até o momento é a ressecção histeroscópica  do septo uterino. Mais informações clique no link https://www.febrasgo.org.br/.

• Quais os tipos de malformações uterinas?

A classificação mais usada é a da sociedade americana de infertilidade(AFS) na qual classifica as alterações congênitas uterinas em 7 tipos diferentes como mostrada na figura 1.

Figura 1. Classificação de anomalias congênitas uterinas pela Sociedade de Fertilidade Americana (American Fertility Society, AFS) – 1988

Há também uma classificação mais atual da Sociedade Europeia de reprodução Humana e Embriologia (ESHRE) e da Sociedade Europeia para Endoscopia Ginecologica(ESGE) que tem pequenas diferenças com a classificação acima. No entanto ambas se complementam. (ANTUNES, 2016)

• Útero septado e gestação

O útero septado é a anomalia uterina mais frequente, com piores resultados reprodutivos como abortos  que podem atingir taxas de 21 a 50%. Felizmente mais facilmente passível de tratamento.

• Quem tem útero arqueado pode engravidar?  

Sim.

O útero arqueado geralmente é inocente, sem benefícios com intervenção cirúrgica . Além do mais não há risco de complicações na gestação.

• Útero bicorno e didelfo

O útero bicorno completo apresenta dois cornos uterinos divididos até ao orifício interno do colo, não havendo comunicação entre as duas cavidades. Há uma variante intermediária dessa malformação, o útero bicorno parcial, em que existe uma endentação profunda entre os dois cornos uterinos, com uma cavidade central única acima  do orifício interno do colo. Nas formas mais sutis e leves existe uma pequena endentação na superfície externa do útero superior ou igual a 1 cm. Este tipo de útero corresponde aproximadamente a 10% dos casos.

O útero bicorno e didelfo  estão associados  maus resultados reprodutivos e são passiveis de correção cirúrgica com a metroplastia de reunificação de Strassman.

• Útero unicorno pode engravidar?

Sim, mas deve ser monitorado de perto a gestação  pelo risco de complicações como parto prematuro. Nos casos em que há a presença de cornos rudimentares este deve ser removido cirurgicamente.

• Hipoplasia ou ausência do útero, o que fazer?

Nesses casos pode se considerar a maternidade de substituição ou “barriga de aluguel” e em último caso e ainda como cirurgia experimental o transplante uterino.

• “T-SHAPED UTERUS” ou útero em forma de T

Este tipo de útero foi associado por muito temo ao uso de um estrogênio ( dietilstilbestrol-DES)  durante a gestação que não é mais usado desde 1971. No entanto continuamos encontrando esse tipo de útero mostrando que essa não é a única causa.  Atualmente há poucos estudo sobre esse assunto mas o que temos até o momento é que o T-shaped uterus é uma malformação uterina congênita que pode ter como fatores causais a adenomiose e aderências uterinas . Os estudos atuais mostram que esse tipo de útero pode estar associados a subfertilidade e abortos espontâneos e que a correção cirúrgica através da histeroscopia pode ser considerada em casos especiais.(COELHO NETO et al., 2020).

Dra Zilma Eliane Ferreira Alves, especialista em ginecologia/obstetrícia; especialista em Ultrassonografia ginecológica e obstétrica. Medica fundadora da clinica MEDCEU.

Bibliografia e leituras complementares

ANTUNES, H. R. P. Malformações uterinas – do diagnóstico ao tratamento. p. 1–65, 2016.

CALDAS, M. C. M. E-book A REPRODUCÃO HUMANA. [s.l: s.n.]. v. 44

COELHO NETO, M. A. et al. Definitions, prevalence, clinical implications and treatment of T‐shaped uterus: systematic review. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2020.